Enuresis

La enuresis es un trastorno de la eliminación, común entre la población infantil.

Consiste en la emisión involuntaria, completa, normal y persistente de orina durante el sueño, ocurriendo típicamente durante el primer tercio de la noche, ocasionalmente, la emisión tiene lugar durante el período REM del sueño y el/la niño/a puede recordar un sueño que implicaba el acto de orinar, (emisiones involuntarias durante el día o día y noche se denominan incontinencia urinaria) después de la edad en la que el niño o niña ya debería haber aprendido a controlar la micción (a partir de los 5 años años), luego de haber descartado causas orgánicas que la justifiquen.

Puede llegar a ocasionar un problema de salud importante y generar estigmas emocionales y sociales, tanto a los niños y niñas que la padecen como a sus familiares. 

En cuanto a su diagnóstico, existe dificultad en la detección de la enuresis debido a que probablemente sus padres, ambos o algunos de ellos, fueron enuréticos en su infancia.  La enuresis tiende a remitir en forma espontánea, aunque no en todos los casos, habiéndose relacionado con cuadros de ansiedad crónica, problemas de autoestima y limitaciones en la esfera social.

Los tipos de enuresis son los siguientes:

• Enuresis monosintomática (MNE): enuresis en un niño que no presenta otros síntomas relacionados con el tracto urinario inferior (excluyendo la nicturia, enfermedad por la que se despierta durante la noche porque se tiene que orinar) y sin historia de disfunción vesical. 
• Enuresis no monosintomática (NMNE): enuresis en un niño que presenta además síntomas relacionados con el tracto urinario inferior.
• Enuresis primaria: enuresis en un niño que previamente nunca ha permanecido seco durante el sueño por un periodo de al menos seis meses. 
• Enuresis secundaria: enuresis en un niño que ha permanecido seco durante el sueño por un periodo continuado de al menos seis meses.

Sólo nocturna	Es el subtipo más frecuente y se define como la emisión de orina sólo durante el sueño nocturno.  Esta ocurre típicamente durante el primer tercio de la noche, ocasionalmente, la emisión tiene lugar durante el período REM del sueño y el niño puede recordar un sueño que implicaba el acto de orinar.
Sólo diurna (Incontinencia Urinaria)	Ésta se presenta sólo durante las horas de vigilia, es más frecuente en mujeres que en hombre y es poco frecuente después de los 9 años de edad.  Los individuos con enuresis diurna pueden dividirse en 2 grupos.  Los episodios se dan con mayor frecuencia en las primeras horas de la tarde de los días escolares.
Incontinencia por urgencia	Sufre una enuresis caracterizada por síntomas súbitos de urgencia e inestabilidad del músculo detrusor* de la vejiga, lo cual se puede corroborar por cistometría**.
Aplazamiento del vaciado	Difiere conscientemente la micción hasta que se produce la incontinencia.
Patrón mixto	Es la combinación de los dos tipos anteriores.

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*El músculo detrusor es la capa de músculo liso que forma parte de la pared de la vejiga urinaria. Su contracción provoca la micción, es decir la expulsión de la orina al exterior a través de la uretra.

**Una cistometría es un examen que se realiza para buscar problemas con el llenado y vaciado de la vejiga. La vejiga forma parte de las vías urinarias. Es un órgano muscular hueco que se relaja y se expande para almacenar la orina. En una cistometría, se mide la cantidad de orina en la vejiga.

Clasificación

Según la Sociedad Internacional de Continencia para Niños (ICCS), los síntomas que pueden acompañar a Disfunciones del Tracto Urinario Inferior (DTUI) se clasifican en:

• Síntomas de almacenamiento 

• Frecuencia miccional: aumentada cuando el niño realiza ocho o más micciones al día de forma reiterada, y disminuida cuando ocurre en menos de tres ocasiones al día.
• Urgencia: es la experiencia repentina e inesperada de una necesidad inmediata de orinar. 
• Incontinencia: es la pérdida involuntaria de la orina. Puede ser continua o intermitente; la primera consiste en la pérdida constante (día y noche), por lo general asociada con malformaciones congénitas 
• Nicturia: se aplica a situaciones en las que el niño se despierta por la noche por la necesidad de orinar. Es frecuente en escolares y no indica alteración funcional per se.

• Síntomas de vaciamiento:

• Vacilación: dificultad para iniciar la micción o si el niño tiene que esperar un tiempo considerable antes del inicio de esta. 
• Esfuerzo: el niño se queja de tener que hacer un esfuerzo intenso para aumentar la presión intrabdominal con el fin de iniciar y mantener la micción. Es relevante en todos los grupos de edad. 
• Chorro miccional débil: sería la expulsión observada de orina con una fuerza débil. 
• Flujo intermitente: evacuación de la orina en varias ráfagas discretas en lugar de un chorro continuo. Se considera que es fisiológico en niños/as menores de tres años.
• Disuria: ardor o molestia durante la micción. Si es al inicio de esta sugiere una fuente uretral del dolor, mientras que la disuria al terminar la micción sugiere un origen en la vejiga.

• Otros síntomas: 

• Maniobra de retención: estrategias que utilizan los niños de forma consciente o no para posponer la micción o suprimir la urgencia. Incluyen cruzar las piernas, ponerse de puntillas o en cuclillas con una mano o el talón presionando el periné.
• Sensación de vaciado incompleto: puede manifestarse como la necesidad de volver al baño a orinar de nuevo o el aumento en la frecuencia miccional.

• Retención urinaria: se refiere a la sensación de incapacidad para orinar a pesar de un esfuerzo persistente teniendo la vejiga completamente distendida.
• Goteo postmiccional: pérdida involuntaria de orina inmediatamente después de terminar la micción. Puede estar asociado a reflujo vaginal en niñas y siringocele en el varón. 
• Dispersión del flujo urinario: la micción es dispersa en forma de aerosol en lugar de ser un chorro único.
• Dolor genital y en tracto urinario inferior: en las niñas son comunes el dolor vaginal, el dolor o la presión suprapúbica y el prurito vulvar con irritación local secundaria a la incontinencia. En hombres jóvenes se pueden hallar dolor en el pene y priapismo episódico, asociados con la vejiga llena, el estreñimiento o la retención de la orina dentro del prepucio fimótico.
• Sensación de vaciado incompleto: relevante en adolescentes que pueden reconocer estos síntomas. 

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Diagnóstico

El diagnóstico y la clasificación de las Disfunciones del Tracto Urinario Inferior (DTUI) se basa en tres puntos: 

1. Anamnesis

Hay que realizar una historia clínica completa y detallada, prestando especial atención a las características del hábito miccional. En esta valoración inicial deben participar tanto los padres como el niño, y este debe ser preguntado específicamente respecto a los síntomas. 

• Antecedentes personales: presencia de malformaciones congénitas, trastornos neurológicos; desarrollo psicomotor; secuencia del control de esfínteres anal y urinario, diurno y nocturno. 
• Diario miccional: es la herramienta más eficaz de la que disponemos. Se recogerán detalladamente la ingesta de líquidos y el volumen de orina por micción durante varios días o semanas (incluyendo los volúmenes nocturnos). Se deben anotar el número de micciones, las horas a las que se realizan y el volumen miccional. También se anotarán los episodios de urgencia e incontinencia. Cuando la edad del niño lo permita, el diario debe ser responsabilidad suya, con el apoyo necesario de sus padres.
• Características de la micción: existe disuria, cómo se inicia la micción, realiza esfuerzo, el chorro es continuo o interrumpido… 
• Cuantificación de la incontinencia: es difícil de valorar por el distinto significado que le da cada progenitor o cuidador al volumen de la pérdida. 
• Relación con las micciones normales: siempre tiene pérdidas o algunas micciones son normales; las pérdidas se producen en cualquier momento, entre las micciones o inmediatamente tras las mismas. 
• Otros síntomas: el estreñimiento es un síntoma muy frecuente en estas alteraciones y suele pasar inadvertido. La encopresis puede orientar hacia otras alteraciones. Episodios de risa franca coincidiendo con las pérdidas.

2. Exploración Física

      Debe ser minuciosa, centrándose en la morfología de los genitales externos y la localización meatal. Hay que buscar asimetrías o datos que sugieran disrafismo espinal oculto.

     Se realizará una exploración neurológica completa incluyendo marcha, sensibilidad perineal y reflejos lumbosacros (tono y reflejo anal, reflejo bulbocavernoso…), cuyos centros medulares coinciden con áreas en las que se ubican los centros miccionales, especialmente ante la presencia de sintomatología miccional sugestiva de neuropatía (dificultad para la micción, retención urinaria y/o sensación vesical débil). Finalmente, hay que observar cómo realiza el niño la micción y sus características, sobre todo cuando refieren chorro miccional anormal.

3. Pruebas de Laboratorio

     Su objetivo principal es descartar la existencia de patología orgánica subyacente y en el caso del estudio urodinámico ver las características de la micción.

     No existe consenso en la literatura sobre la frecuencia de noches con escapes de orina necesaria para decir que un niño presenta enuresis (dos noches/semana, una noche/semana, dos noches/mes y como más aceptada, al menos 4 noches por mes). Parece sensato individualizar cada caso a la repercusión que los episodios tengan sobre el niño/a y su familia. Una noche mojada al mes parece inaceptable para niños mayores y adolescentes

      La enuresis nocturna tiene una prevalencia 1,5 a 2 veces mayor en los varones que en las mujeres y sucede así en todas las edades hasta la pubertad, aunque esta desigualdad tiende a disminuir a partir de los 8-10 años

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Tratamiento

Medidas generales: Se recomienda psicoterapia de apoyo. Psicoeducación al niño y a los padres (técnicas de entrenamiento adecuadas, consecuencias de la mantención del síntoma, posibilidad de mejoría). Disminución de la ingesta de líquidos antes de acostarse, micción completa antes de acostarse, despertar nocturno que permita tomar conciencia del llene vesical, hacer participar al niño de la limpieza, calendario miccional. Importantísimo el refuerzo positivo al niño. 

Fármacos: Anticolinérgicos, los cuales dan lugar a efectos secundarios indeseados, más comúnmente boca seca, estreñimiento y visión borrosa. Además, pueden producir cambios psicológicos o de la personalidad, así como activación del sistema simpático, con enrojecimiento de la cara, golpe de calor, taquicardia, somnolencia o cefalea. Aproximadamente 10 % de los pacientes interrumpen el tratamiento debido a estos efectos secundarios Los fármacos para la enuresis tienen buena respuesta a corto plazo, pero en general fallan una vez descontinuado el tratamiento.

Medidas no farmacológicas: Intervenciones conductuales y físicas simples: no castigar ni reprender al niño, sistemas de recompensa como los gráficos de estrellas para las noches secas, levantar y despertar a los niños durante la noche para que orinen o el niño ponga un despertador a una determinada hora para despertar y acudir al aseo, entrenamiento para el control de la retención para aumentar la capacidad de la vejiga en casos seleccionados (entrenamiento de la vejiga) y restricción de líquidos. Dieta equilibrada, disminuir el consumo de cafeína y hábitos urinarios mediante diarios miccionales.

El manejo inicial está dado por las medidas generales y conductuales en base a calendario y refuerzo, luego tratamiento farmacológico si no hay respuesta o avances en el primer mes de tratamiento con las medidas anteriores. 

Lo que ha demostrado la mayor efectividad (sobre 70%) es el sistema de alarma de enuresis, se basa en el uso de un dispositivo electrónico que proporciona una fuerte señal sensorial, por lo general acústica, inmediatamente después de un episodio de incontinencia. También están disponibles alarmas con vibraciones y efectos de luz. Se puede utilizar durante el día o en la noche, pero su uso es más común en niños con enuresis. Es curativa en 60 % de los niños mediante los efectos de acondicionamiento, aumentando el volumen de la vejiga. La duración mínima de la terapia es de 3 meses y se puede suspender después de que el niño ha logrado al menos 14 noches secas consecutivas. Puede haber recurrencia de la incontinencia, pero la reintroducción de esta terapia es a menudo exitosa.

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Bibliografía

Cabrera, Eugenio; Fernández María. (2014). Trastornos miccionales y enuresis en la Infancia.  Extraído el 29 agosto de 2021 de https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/09_enuresis_trast_miccionales.pdf

Guerrero-Tinoco GA, Cano-Martínez MI, Vanegas-Ruiz JJ. Evaluación y tratamiento del niño con síntomas del tracto urinario inferior (LUTS). Iatreia. 2018 EneMar;31(1):51-64. DOI 10.17533/udea.iatreia.v31n1a05

Sociedad Internacional de Continencia para Niños (ICCS), 2015. Extraído el 28 agosto de 2021 de; https://plenilunia.com/tema/sociedad-internacional-de-la-continencia-en-ninos/

Von Gontard, Alexander (2016). Revista Trastornos del Desarrollo., Enuresis. Cap. C.4. Editora: Nieves Hermosín, IACAPAP Geneva.